|
 Гистологические исследования корней зубов и перирадикулярных патологических тканей с целью определения причины неудач эндодонтического лечения проводятся в течение длительного времени. По мнению Nair, исследования, проведенные до 1990-х гг., в настоящее время имеют лишь историческую ценность, главным образом из-за методологических ограничений.
Seltzer и соавторы в своём исследовании одними из первых изучили корреляцию клинических симптомов, рентгенологических данных и гистологических изменений. Из 146 биопсий после терапевтической стоматологии, признанной несостоятельной, «реальные» неудачи эндодонтического лечения были установлены в 100 случаях. После этого авторы исследовали серии срезов удаленных зубов или корней для выяснения основных причин неудачного исхода эндодонтического лечения. В настоящее время некорректность такой методологии очевидна. По сути, микробиологическое окрашивание не проводилось, что не позволяло оценить реальное значение инфекции.
Более того, исследователи сделали вывод о несущественной роли культурального метода при оценке эффективности лечения. Вместо этого они уделили внимание факторам, которые в свете современных знаний признаны незначимыми или в лучшем случае второстепенными (например, половая принадлежность и возраст пациентов, локализация зуба на верхней или нижней челюсти, сопутствующий пародонтит, методика пломбирования корневых каналов, реставрация коронковой части зуба или его применение в качестве опоры протеза, а также гистологический тип имеющегося патологического очага). Единственным параметром, значимость которого подтверждается сегодня, является наличие очага апикального периодонтита до лечения, что ассоциируется с более высоким показателем неудач.
Andreasen и Rud изучили 66 образцов, каждый из которых включал в себя верхушку корня зуба и перирадикулярные ткани. Исследовали случаи ортоградного эндодонтического лечения зубов с немедленным последующим хирургическим вмешательством. Гистологические срезы проводили параллельно продольной оси зуба. Каждый десятый срез серии окрашивали гематоксилином и эозином, а проксимальные срезы окрашивали модифицированным методом по Граму для изучения распределения микрофлоры. В 57 % случаев микроорганизмы не были обнаружены. Выявленные бактерии наблюдались в дентинных канальцах в 21 % случаев, в перирадикулярных тканях - в 5 % и в цементе корня - в 3 %. В корневом канале микроорганизмы встречались только в 14 % образцов.
Block и соавт. провели микроскопическое исследование 230 препаратов после хирургических вмешательств на верхушках корней. Основное ограничение данного исследования заключалось в том, что в большинстве случаев перирадикулярную патологическую ткань удаляли отдельно от верхушки корня.
Кроме того, несмотря на применение методики Брауна-Бренна, в сочетании с модификацией Джона Хопкинса (John Hopkins) микробиологического окрашивания по Граму, бактерии только в одном случае были обнаружены в корневом канале. В то время как в 22 зубах микроорганизмы присутствовали в форме бактериального налета на поверхности корня или в результате контаминации периферии очага апикального периодонтита. Безусловно, эти данные нельзя считать репрезентативными, поскольку 230 образцов было получены при наличии клинической симптоматики (боль, отек или свищ). В таких клинических условиях, как правило, подтверждается наличие инфекции в корневых каналах. Схожие результаты (маловероятные с биологической точки зрения) представили Langeland и соавт., которые наблюдали микроорганизмы в корневом канале только в 35 образцах, полученных на фоне клинической симптоматики.
Lin и Gangler установили более высокую распространенность инфекции. В исследовании 86 препаратов, полученных после несостоятельного эндодонтического лечения, бактерии и (или) распад наблюдались в 63 % случаев. Тем не менее, авторы исследования пришли к мнению, что распад может вызвать перирадикулярное воспаление даже при отсутствии инфекции. Однако очевидно, что микроорганизмы и тканевой распад не могут быть равнозначными причинными факторами апикального периодонтита.
В последующем исследовании 150 образцов Lin и соавторы отметили инфицирование корневых каналов в 69 % случаев. К сожалению, при анализе острого и хронического воспаления при обнаружении в каналах только продуктов тканевого распада без окрашиваемых бактерий эти специалисты пришли к ложному выводу, что сам по себе распад способен поддерживать воспаление. Очевидно, наличие клеток острого воспаления маловероятно при «стерильном» распаде, что предполагает несостоятельность применяемых методик препарирования и окрашивания, неспособных выявить сопутствующую инфекцию. С точки зрения методологии, следующий очевидный недостаток обсуждаемого исследования заключался в выборке из зубов после лечения, не соответствующего стандартам качества.
В итоге цитируемые гистологические исследования смогли подтвердить наличие инфекции с гораздо меньшей частотой, чем можно было ожидать. Это объясняется тем, что строгий отбор случаев в целом отсутствовал, поэтому часто включались неприемлемые образцы и применялись некорректные критерии анализа и неадекватная методология. В результате роль остаточной инфекции в несостоятельности лечения была крайне недооценена, а общие результаты не позволяют судить о причинах неудач эндодонтического лечения.
Неоспоримая заслуга серии исследований, проведенных в 1990-х гг., состоит в опровержении широко распространенных заблуждений о причинах неудач и утверждении решающей роли инфекции в персистировании заболевания. Однако эти же работы среди причин неудач назвали факторы, роль которых никогда не изучалась при соблюдении строгих научных критериев. Эти факторы обсуждаются ниже.
Nair определил строгие параметры микроскопических исследований, направленных на выявление этиологии персистирующего апикального периодонтита. По его мнению, следует включать зубы после эндодонтического лечения, соответствующего высоким стандартам. До хирургического вмешательства должна отсутствовать клиническая симптоматика со стороны рентгенологически определяемых патологических очагов. Каждый образец должен представлять собой анатомически цельный блок, включающий в себя апикальный отдел корня и очаг воспаления мягких тканей. Такие образцы должны подвергаться тщательному исследованию с получением серийных или серийно-шаговых срезов, которые изучаются с применением корреляционной световой или просвечивающей электронной микроскопии.
Несмотря на строгость представленного протокола, цитируемые авторы при анализе в световом микроскопе обнаружили микроорганизмы в корневом канале лишь в одном из девяти полноценных образцов, причем они находились в форме бактериального налета в апикальных разветвлениях и в канале между стенкой корневого канала и обтурационным материалом. На основании этого был сделан вывод о неадекватности традиционной парафиновой методики в выявлении инфекции в апикальных образцах. Только при изучении в просвечивающем электронном микроскопе (ПЭМ) число корневых каналов, содержащих бактерии в апикальном отделе, увеличилось до шести.
Критика используемых критериев заключается в том, что исследовались только случаи, остававшиеся бессимптомными в течение всего периода до получения образцов. Авторы связывали инфекцию лишь с проявлением клинических симптомов, например свищей, боли или отека. Это, безусловно, верно, однако с клинической точки зрения, учитывая анатомическую сложность каналов и ограничения современных методов дезинфекции, важно знать локализацию микроорганизмов в системе корневых каналов, даже при наличии симптоматики. Вследствие этого для лучшего понимания биологических процессов, ведущих к несостоятельности лечения, рекомендуется проводить соответствующие гистологические и микробиологические исследования перирадикулярных препаратов зубов после полноценного лечения с неудачным исходом и очевидными клиническими симптомами.
Также отметим, что в морфологическом исследовании неудач эндодонтического лечения следует отказаться от включения только случаев с абсолютной анатомической целостностью верхушки корня и перирадикулярных патологических тканей. Дело в том, что при получении препарата после резекции верхушки или удаления зуба не всегда удается сохранить прикрепление перирадикулярных тканей к верхушке корня. Гистологическое исследование корней таких зубов также позволяет выявить инфекцию и получить представление о ее локализации в эндодонтической системе.
Фактически в каждом случае обнаружения микроорганизмов в корневых каналах невозможно оспорить их ведущую роль в неудаче лечения. Очевидно, что даже при полном отделении патологического очага от верхушки корня наличие выраженного бактериального налета в крайнем апикальном отделе или колоний микроорганизмов между корневой пломбой и стенкой основного канала, в боковых каналах, разветвлениях и дентинных канальцах позволяет установить причинно-следственную связь с персистирующим апикальным периодонтитом.
Гистологическое исследование корней зубов может вызвать сомнение лишь в тех случаях, когда микроорганизмы не обнаруживаются ни в одном отделе эндодонтической системы. В таких редких ситуациях нельзя исключать возможные внекорневые биологические или небиологические факторы. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев причиной персистирующего апикального периодонтита являются микроорганизмы в апикальном отделе корневых каналов.
Ricucci и соавт. провели гистологическое исследование 24 зубов с персистирующим апикальным периодонтитом. Лечение всех зубов осуществлялось в соответствии с высокими стандартами качества. Кроме того, эти специалисты имели полную информацию о состоянии до лечения, проведенных клинических манипуляциях и применяемых материалах. Образцы были получены при апикальных хирургических вмешательствах или удалении зубов и залиты парафином для последующей серии срезов. Персистирующая внутриканальная инфекция обнаружена во всех образцах, за исключением одного, в котором избыточное пломбирование вызвало реакцию на инородное тело.
Высокая распространенность внутриканальной инфекции в данном исследовании значительно превосходит результаты корреляционных методик. Авторы пришли к выводу, что заявленное превосходство корреляционной световой микроскопии или ПЭМ в выявлении микроорганизмов актуально только по сравнению с более старыми исследованиями, в которых применялись недостаточно строгие стандарты подготовки препаратов.
Ограничения корреляционной световой микроскопии или ПЭМ с точки зрения обнаружения микроорганизмов можно объяснить тем, что эти методики предполагают разделение образца после декальцификации на слои толщиной 0,5-1 мм параллельно корневому каналу, после чего срезы погружают в пластмассу Epon и сначала секционируют алмазным или стеклянным ножом.
Ограниченное число полученных тонких (1-2 мкм) срезов окрашивают методом ШИК-реакции или метиленовым синим-азуром II. Для выявления участков скопления микроорганизмов препараты изучают в световом микроскопе, а затем, возможно, в ПЭМ.
После этого под контролем увеличения из блоков Epon удаляют миниатюрные пирамиды приблизительно 0,1-0,2 мм, соответствующие указанным участкам. Эти фрагменты секционируют ультрамикротомом толщиной 0,5 мкм и изучают в ПЭМ.
При отсутствии микроорганизмов миниатюрные пирамиды секционируют на толщину 10-15 мкм. Если микроорганизмы снова не удается визуализировать, проводят более тщательный анализ образца. Для этого выделяют участки, окружающие пирамиды в блоке Epon, и повторяют процесс до обнаружения микроорганизмов до полной выработки образца. Очевидно, при таком избирательном ультраструктурном анализе мелких фрагментов ткани утрачиваются крупные участки исходного образца, поэтому данный подход имеет очевидные недостатки и не может быть признан самым современным и надежным методом исследования по сравнению с традиционной методикой парафиновых срезов.
Недостаток последней заключается в невозможности изучения конкретных участков для исследования в ПЭМ, однако доступен анализ серии срезов всего фрагмента от одного полюса очага апикального периодонтита к другому через канал. Это позволяет проанализировать всю массу тканей без риска безвозвратной потери фрагментов образца, что весьма ценно. Кроме того, парафиновые срезы могут быть окрашены разными методами, специфичными для бактерий, с более отчетливым изображением микробных клеток и колоний, по сравнению с применением ШИК-реакции и окрашивания метиленовым синим-азуром II.
Распространенность микроорганизмов в зубах после несостоятельного эндодонтического лечения, установленная Ricucci и соавт., даже превышала данные культуральных исследований. Существует единое мнение по факту, что культуральные методики не всегда позволяют выявить сам факт инфицирования и отдельные виды микроорганизмов в зависимости от условий, в том числе в корневых каналах после лечения. Высокая распространенность микроорганизмов согласуется с результатами молекулярных исследований, подтвердивших ассоциирование персистирующего апикального периодонтита с внутрикорневой инфекцией. В заключение можно отметить, что «плохая репутация» методов исследования с погружением изучаемого материала в парафин связана исключительно с их неправильным применением в прошлом. Почти во всех случаях предполагаемого наличия микроорганизмов они обнаруживались при соблюдении следующих условий:
получение полноценных образцов;
строгое соответствие методик фиксации, деминерализации, промывания, дегидратации, инфильтрации и включения установленным протоколам;
ориентирование образца в парафиновом блоке на оптимальную ось секционирования;
серийное секционирование всего образца;
микробиологическое окрашивание (в данном случае методика окрашивания по Брауну-Бренну в модификации Тейлора) каждого среза отдельно с применением свежеприготовленных растворов и строгим контролем времени погружения.
Читать далее:
Польза гинкго билоба для здоровья
|