«Хороший» холестерин может оказаться плохим: новые научные данные изменили взгляд на холестерин

Сердечно-сосудистые заболевания, патогенетической основой которых является атеросклероз, остаются ведущей причиной смертности в мире. Одним из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний считают гиперхолестеринемию. Она развивается на фоне повышения уровня так называемого «плохого» холестерина — липопротеинов низкой плотности, и основные препараты для лечения атеросклероза направлены преимущественно на коррекцию их содержания в плазме крови.

Однако исследования показывают, что, несмотря на успехи в контроле липопротеинов низкой плотности, значительный остаточный сердечно-сосудистый риск сохраняется даже при его экстремально низких значениях. Этот феномен указывает на то, что системное воспаление приводит к дисфункции защитных систем, в частности, к нарушению работы системы липопротеинов высокой плотности, которые принято называть «хорошим» холестерином.

Заведующий Центром липидологии Клиники лечебного питания ФИЦ питания и биотехнологии, доктор медицинских наук Светлана Дербенева: «Липопротеины высокой плотности — это гетерогенная популяция сложных надмолекулярных комплексов, выполняющих широкий спектр биологических функций — от ключевой роли в обратном транспорте холестерина до участия в противовоспалительной, антиоксидантной и цитопротективной защите. Эпидемиологические исследования установили, что количество липопротеинов высокой плотности не эквивалентно их качеству и функциональной активности. Согласно современным данным, в условиях хронического воспаления липопротеины высокой плотности подвергаются структурным модификациям, превращаясь из антиатерогенных в проатерогенные (дисфункциональные) частицы».

Обратный транспорт холестерина — многоступенчатый процесс, который обеспечивает мобилизацию избытка холестерина из периферических тканей, в первую очередь из макрофагов сосудистой стенки, и его последующее выведение с желчью через печень. Поэтапно и упрощенно этот процесс выглядит так: сначала излишки холестерина как бы высасываются из внутреннего слоя клеток в наружный, затем клетки-транспортеры отправляют эти излишки в печень, после чего холестерин выводится из организма либо в составе желчных кислот, либо непосредственно в виде свободного холестерина. Но в условиях хронического воспаления происходит ремоделирование липопротеинов высокой плотности, и они перестают выполнять свою роль насоса и транспортера.

Кроме того, липопротеины высокой плотности выполняют и ряд других функций. Они препятствуют окислению, апоптозу, воспалению, контролируя коагуляцию и продукцию оксида азота, регулируя метаболизм глюкозы, участвуя в транспорте эссенциальных жирных кислот и витаминов, оказывая протеолитическое и антибактериальное воздействие. При воспалении происходят белковые, липидные модификации липопротеинов высокой плотности, в результате в организме накапливаются заряженно-модифицированные электроотрицательные частицы. И вместо того, чтобы выполнять все вышеперечисленные функции, они начинают только усиливать уже имеющееся в организме воспаление, что увеличивает риски сердечно-сосудистых событий.

Светлана Дербенева: «Обычно для снижения уровня „плохого“ холестерина врач назначает статины и эзетимиб. Однако на функциональную активность липопротеинов высокой плотности традиционная липидснижающая терапия не оказывает влияния. Требуется проведение дополнительных исследований и коррекция терапии. Чтобы оценить не только количество, но и качество липопротеинов высокой плотности, необходима лабораторная оценка их свойств и интерпретация последующих функциональных тестов. Для этого используются различные методы: изоплотностное ультрацентрифугирование, градиентный гель-электрофорез и капиллярный электрофорез, ЯМР-спектроскопия (ядерный магнитный резонанс). Но эти методы оценки малопригодны для рутинной клинической практики в обычных больницах и поликлиниках вследствие трудоемкости, отсутствия стандартизации, необходимости клеточной культивации и использования радиоактивных меток. Поэтому в последние годы были разработаны бесклеточные тесты, позволяющие оценивать функциональную активность липопротеинов высокой плотности. Эти тесты определяют маркеры воспалительной дисфункции липопротеинов высокой плотности. К таким биомаркерам относят показатели высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), сывороточного амилоида А (SAA), миелопероксидазы (MPO). Результаты этих тестов дают основания помимо липидснижающей терапии проводить лечение, направленное на восстановление защитных свойств липопротеинов высокой плотности. Одним из подходов, который показал себя успешно, является введение пациенту экзогенных липопротеинов высокой плотности, что особенно актуально в ранние сроки после острого инфаркта миокарда, так как значимо снижает частоту сердечно-сосудистых событий, а также уменьшает риск повторного инфаркта. Логичным представляется и применение противовоспалительных препаратов с учетом центральной роли воспаления в формировании дисфункциональных липопротеинов высокой плотности».

Таким образом, парадигма оценки липопротеинов высокой плотности или «хорошего» холестерина претерпела эволюцию. Недостаточно измерения количества: раз «хороший» холестерин, поэтому, чем больше, тем лучше. Важен анализ качества — оценка субфракций липопротеинов высокой плотности и их состава, проведение функциональных тестов и определение функции липопротеинов высокой плотности (про- или противовоспалительной).

По мнению врачей, в будущем липопротеины высокой плотности могут перестать быть маркером остаточного сердечно-сосудистого риска и превратиться в активную мишень для персонализированной медицины.