Саркопеническое ожирение можно победить диетой и физкультурой

Саркопеническое ожирение — это клиническое и функциональное состояние, определяемое как сочетание ожирения и саркопении. Оно оказывает двойное негативное действие на организм. Саркопеническое ожирение патогенетически связано с инсулинорезистентностью, гормональными нарушениями и сниженной физической активностью. Дисбаланс адипокинов, обладающих противовоспалительным действием, и противовоспалительных миокинов приводит к формированию и поддержанию хронического низкоинтенсивного воспаления. Эти факторы связаны с нарушением активности мышц, накоплением внутримышечного жира и снижением синтеза белка, и могут приводить к катаболизму мышц.

С начала XXI века саркопеническое ожирение рассматривается как важная медико-социальная проблема. Избыток жировой массы и дефицит массы скелетной мускулатуры сопровождаются повышением риска развития хронических неинфекционных заболеваний, ведущими из которых являются сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, некоторые виды злокачественных новообразований.

Важнейшее клиническое значение имеет ассоциация саркопенического ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленная атеросклеротическими изменениями на фоне хронического воспалительного процесса, резистентности к инсулину и окислительного стресса. В недавних исследованиях продемонстрирована независимая связь саркопенического ожирения с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма, диастолической дисфункцией и кальцификацией коронарных артерий. Помимо повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний, в отдельных работах показана связь саркопенического ожирения с более высокими показателями сердечно-сосудистой смертности.

Показатели распространенности саркопенического ожирения широко варьируют в зависимости от возраста, пола и используемых критериев диагностики. В основном оно характерно для лиц пожилого и старческого возраста, поскольку представляет собой один из физиологических процессов, сопровождающих старение организма.

Лечение саркопенического ожирения у пациентов всех возрастных групп необходимо начинать как можно раньше в связи с высоким риском социально значимых заболеваний и выраженным негативным влиянием на качество жизни. Несмотря на наличие эффективных методов лечения ожирения, терапия его саркопенической формы представляет собой сложную задачу. Большинство подходов к лечению саркопенического ожирения к настоящему времени не обладают достаточной степенью доказательности.

Ведущий научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии Клиники лечебного питания «ФИЦ питания и биотехнологии», доктор медицинских наук Елена Павловская: «В качестве потенциальных медикаментозных агентов при саркопеническом ожирении исследуется ряд препаратов. Селективные модуляторы андрогенных рецепторов способны активировать рецепторы к андрогенам в костной и мышечной ткани, что приводит к андроген-зависимому увеличению массы мышц. В исследованиях in vitro ингибиторы рецепторов к миостатину и активину вызывают увеличение массы и силы мышц, а также чувствительности к инсулину. В перспективе для лечения саркопенического ожирения могут быть использованы мезенхимальные стволовые клетки. У мужчин с ожирением патогенетически обоснованным является назначение препаратов тестостерона в связи с его способностью повышать силу и массу мышц, однако результаты клинических исследований данного метода терапии к настоящему времени неоднозначны. В настоящий момент единственным ключевым общепризнанным методом лечения пациентов с саркопеническим ожирением является немедикаментозная терапия, включая диетотерапию и оптимизацию физической активности. В связи с этим принципы лечебного питания при этом состоянии должны знать терапевты, кардиологи, эндокринологи, гериатры и другие специалисты».

Снижение избыточной массы тела у лиц с ожирением позволяет улучшить метаболическое здоровье. С целью снижения массы тела на определенный период времени может назначаться низкокалорийная диета, энергетическая ценность которой составляет около 1500-1600 ккал/сутки, содержание белка —70-80 г/сутки, жиров — 40-50 г/сутки, углеводов — 130-200 г/сутки. У лиц пожилого возраста более целесообразно назначать основной вариант диеты с суточным потреблением энергии 2170-2400 ккал, белка — 85-90 г, жиров — 70-80 г, углеводов — 300-330 г.

Перспективным методом лечения саркопенического ожирения является качественная модификация структуры рациона, используемого для снижения массы тела.

Достаточное потребление белка необходимо для сохранения и увеличения массы мышц на фоне диетологических мероприятий, направленных на снижение жировой массы тела. Людям пожилого возраста необходимо потребление белка в количестве до 1,2-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Физические тренировки изолированно или в сочетании с дотацией белка увеличивают мышечную массу, силу мышц по данным кистевой динамометрии, снижают жировую массу и окружность талии у лиц с саркопенией. Источник белка может иметь большое значение для сохранения мышечной массы, поскольку существуют доказательства, что белок животного происхождения обладает более выраженным анаболическим действием, чем растительный белок. Это обусловлено различным аминокислотным составом, в том числе относительно низким содержанием лейцина в белке растительного происхождения.

Лейцин — аминокислота с разветвленной цепью, содержащаяся в сывороточном белке — играет ключевую роль в повышении синтеза белка мышечной ткани. Лейцин напрямую влияет на анаболизм скелетных мышц через активацию сигнального пути mTORC1. Доказана способность лейцина стимулировать синтез белка в мышцах, а также повышать общую безжировую массу и безжировую массу нижних конечностей у пожилых.

Возможность воздействия полиненасыщенных жирных кислот на саркопеническое ожирение обусловлена их ролью в коррекции метаболических нарушений и модификации компонентного состава тела. В числе перспективных пищевых веществ рассматриваются ω-3 ПНЖК (эйкозапентаеновая кислота) и докозагексаеновая кислота, а также азелаиновая кислота, относящаяся к семейству ω-9 ПНЖК. Они снижают хроническое воспаление, сопровождающее ожирение, оказывают влияние на метаболизм жировой ткани, стимулируют биогенез митохондрий и уменьшают дисфункцию мышц, способствуют снижению накопления липидов, регулируя гидролиз триглицеридов в жировой ткани.

Развитие саркопенического ожирения ассоциировано с недостаточным уровнем потребления ряда витаминов и минеральных веществ, наиболее изученными из которых являются витамины А, D, К, В₂, кальций и магний. Достаточный уровень кальцитриола (активной формы витамина D) позволяет поддерживать нормальную концентрацию паратиреоидного гормона, избыток которого приводит к снижению мышечной силы. Одним из клинических эффектов витамина D является защита от IL-6- индуцированного воспаления. Дефицит данного витамина сопровождается отложением жира в различных органах и тканях, включая скелетные мышцы, повышает риск воспаления и инсулинорезистентности. Согласно российским рекомендациям, физиологическая потребность а витамине D для лиц старше 65 лет составляет 20 мкг/сутки (800 МЕ).

Витамин К принимает участие в энергетическом обмене и процессах липолиза. Менахинон-4, одна из форм витамина К, улучшает функцию митохондрий путем стимулирования транспорта электронов и повышения продукции АТФ. Физиологическая потребность в витамине К для взрослых — 120 мкг/сутки.

Кальций играет важную роль в профилактике и лечении саркопении. Адекватное потребление кальция необходимо для обеспечения сокращения мышечных волокон и поддержания мышечной силы Достаточное потребления кальция также повышает минеральную плотность костной ткани, снижает риск остеопороза, сопутствующего саркопеническому ожирению. Физиологическая потребность в кальции для лиц старше 65 лет — 1200 мг/сутки.

Потребление с пищей магния также может способствовать поддержанию адекватного количества и нормальной функции мышц. Роль магния в профилактике саркопении обусловлена его непосредственным участием в метаболизме мышечной ткани и опосредованным влиянием на хроническое воспаление, которое является фактором риска снижения массы и силы мышц. Физиологическая потребность в магнии для взрослых — 420 мг/сутки.

Недостаточное потребление витамина B₂ (рибофлавина) ассоциировано с повышением риска саркопенического ожирения в 1,366 раза, также риск саркопенического ожирения повышается при недостатке в рационе витамина С. Мужчины с саркопенией потребляют с пищей меньше витамина А, чем мужчины с нормальным составом тела. У пожилых женщин выявлена ассоциация между концентрацией каротиноидов в крови и индикаторами снижения мышечной массы. Протективную роль этих витаминов в отношении мышечной массы объясняют их антиоксидантными свойствами, поскольку показана ассоциация окислительного стресса и снижения массы/силы мышц у лиц пожилого возраста. Норма потребления рибофлавина у взрослых составляет 1,8 мг/сутки или 0,75 мг/1000 ккал, витамина С — 100 мг/сутки, витамина А — 900 мкг рет. экв./сутки для мужчин и 800 мкг рет. экв./сутки для женщин.

Высокое содержание антиоксидантов в пище, в том числе по результатам оценки антиоксидантного индекса, сопровождается снижением частоты саркопении. Традиционно в оценку антиоксидантного индекса включается определение цинка, селена, витаминов А, С, Е и каротиноидов. Активно изучается взаимосвязь между приемом этих веществ, антиоксидантным индексом пищи и массой, силой мышц, наличием саркопении.

Клиническими эффектами полифенолов в отношении саркопенического ожирения являются способность активировать функции митохондрий, снижать накопление липидов, противовоспалительное и антиоксидантное действие.

Одним из наиболее изученных пищевых веществ в лечении ожирения и саркопении является экстракт зеленого чая и содержащиеся в нем вещества (катехины, эпикатехины и эпигаллокатехинагаллат). Они активируют функцию мышц и способствуют снижению массы тела.

Олигонол (низкомолекулярный полифенол, выделенный из плодов личи), обладает способностью регулировать функции митохондрий, улучшая качество скелетных мышц. Выявлена эффективность олигонола в снижении массы тела и улучшении липидного профиля сыворотки крови у женщин с ожирением.

Зеленый кардамон, растение семейства имбирных, потенциально способен противодействовать развитию саркопении. При изучении клинической эффективности зеленого кардамона у лиц с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени показано, что дотация его экстракта в дозе 1000 мг/сутки курсом 3 месяца сопровождается повышением уровня ирисина, липопротеинов высокой плотности, чувствительности к инсулину, а также снижением уровня инсулина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и степени стеатоза печени.

Существуют эпидемиологические данные, указывающие на пользу более высокого потребления фруктов и овощей для улучшения физической работоспособности, профилактики и лечения ожирения. Защитные эффекты повышенного потребления овощей и фруктов связывают с высоким содержанием в них пищевых волокон и антиоксидантов (витамин С, β-каротин и др.), которые в свою очередь позволяют бороться с окислительным стрессом.

Еще одним активно развивающимся научно-практическим направлением является изучение диетологических вмешательств, позволяющих повлиять на состав микробиоты, для улучшения мышечной массы и функции, а также состава тела у пациентов с саркопенией. Изменение микробиоты кишечника посредством снижения числа определенных бактерий, фекальной трансплантации и различных пищевых продуктов напрямую влияет на «фенотипы мускулатуры». Пробиотики, пребиотики, короткоцепочечные жирные кислоты и продукты, содержащие бактерии (например, определенные штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium), рассматриваются как потенциально новые методы лечения для сохранения или увеличения мышечной массы, и физической работоспособности. Потенциальные механизмы влияния микробиома на мышцы опосредованы через энергетический обмен, метаболизм белка, липидов и глюкозы, процессы воспаления, функциональное состояние нервно-мышечных соединений и митохондрий.

Физическая активность оказывает влияние на патогенетические механизмы как саркопении, так и ожирения, повышая чувствительность к инсулину, уменьшая апоптоз клеток скелетных мышц и выраженность хронического воспаления. Согласно клиническим рекомендациям по ожирению у взрослых, «всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю». Большое значение в ситуации лечения пожилого пациента приобретают тренировочные программы с учетом индивидуальных особенностей.

Елена Павловская: «Целью лечения саркопенического ожирения является увеличение массы мышц на фоне снижения общей и жировой массы тела. Общие подходы для сохранения/увеличения мышечной массы и контроля массы тела (ожирения) предусматривают сбалансированное ограничение калорийности рациона с адекватным потреблением белка на фоне высокой приверженности соблюдению принципов здорового питания, и включение в рацион определенных пищевых продуктов/ групп пищевых продуктов с высоким содержанием антиоксидантов (овощей и фруктов) или омега-3 ПНЖК. Современные рекомендации по питанию предусматривают индивидуальный подход к выбору рациона для снижения массы тела при ожирении у лиц пожилого возраста в связи с риском снижения мышечной массы и ассоциированных с ним метаболических нарушений. При саркопеническом ожирении следует избегать быстрой редукции массы тела, поэтому при медикаментозном и хирургическом лечении ожирения необходим регулярный мониторинг пищевого статуса для определения показаний к включению в рацион специализированных пищевых продуктов, являющихся источниками белка высокого качества. Потребление белка в количестве по меньшей мере 1,0-1,2 г/кг/сут и адекватный прием микронутриентов необходимо сочетать с физическими упражнениями в соответствии с индивидуальной толерантностью к физической нагрузке для сохранения и увеличения мышечно-скелетной мускулатуры. В настоящее время применение диетотерапии позволяет добиться сохранения и повышения массы и силы мышц и обеспечить снижение массы тела преимущественно за счет жировой массы. Результаты многочисленных исследований доказали эффективность дотации ряда пищевых веществ, использование которых способствует оптимизации состава тела и клинико-метаболического статуса у лиц с саркопеническим ожирением. Специализированные пищевые продукты, содержащие белок, лейцин, обогащенные витамином D и кальцием рекомендуется широко применять у пожилых пациентов, страдающих саркопеническим ожирением. Эффективность лечения могут повысить обогащение рациона омега-3 ПНЖК и растительными полифенолами. Очевидно, что питание и диетотерапия играют ключевую роль в профилактике и лечении саркопенического ожирения. Однако еще предстоит в полной мере оценить вклад питания в формирование саркопенического ожирения, исследования этой темы продолжаются, в том числе, на базе «ФИЦ питания и биотехнологии»".